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Endocrinologia
Tratamento para crianças com baixa estatura
O crescimento é a principal marca da infância e adolescência. Tão importante a ponto de ser um dos principais marcadores do estado de saúde das crianças. O crescimento traduz, além da carga genética dos pais, o grau de nutrição, a normalidade dos hormônios, a ocorrência de doenças crônicas e até o suporte afetivo que as crianças recebem. 

Crescer normalmente quase sempre indica que a criança é saudável. O crescimento ocorre a partir de sítios de cartilagem nas extremidades dos ossos longos. Esses sítios ou placas de crescimento vão formando novas células ósseas, que alongam progressivamente os membros e promovem o crescimento em altura.

Os sítios de crescimento podem ser analisados através da visualização radiológica dos ossos das crianças e dos adolescentes. Os sítios padronizados para essa averiguação são a mão e o punho esquerdos. Esse exame é chamado 'idade óssea', através dele, podemos determinar o potencial de crescimento da criança, ou seja, se ela ainda pode crescer ou, pelo contrário, se ela já está em sua altura final. Geralmente, a altura se define quando a idade óssea alcança os 14 anos nas meninas e 16 anos nos meninos. Alcançado esse estágio, nenhuma medida adicional pode ajudá-los a crescer mais.

Crescer e parar de crescer

Na vida fetal

No útero materno, a criança se desenvolve e cresce sob influência da alimentação e da saúde de sua mãe. Se a mãe apresenta problemas de saúde, tais como pressão alta, diabetes, desnutrição, insuficiência renal, problemas cardíacos e pulmonares, ou se ela é fumante, o feto pode não receber uma nutrição adequada e nascer pequeno. A exceção fica por conta do diabetes materno, que quando descompensado, gera crianças muito grandes e com tendência à hipoglicemia neonatal e à obesidade na vida adulta.

Na infância

Após o nascimento, as crianças crescem muito no primeiro ano de vida, desaceleram gradualmente até os quatro anos de idade e voltam a crescer rapidamente na puberdade, quando novamente reduzem a velocidade de crescimento, à medida em que alcançam a chamada maturação óssea.

Durante a infância, muitos fatores podem afetar o crescimento das crianças, dentre eles a desnutrição e algumas doenças como as diarréias crônicas, problemas respiratórios - como a bronquite asmática - e o uso crônico de alguns medicamentos, como a cortisona. Além desses fatores, são bem conhecidas na prática médica algumas condições nas quais as crianças deixam de crescer devido a situações emocionais estressantes para elas, como a privação de afeto, principalmente pela ausência da mãe ou pela impossibilidade desta em exercer plenamente esse papel.

A partir dos dois anos de idade, os fatores hormonais adquirem muita importância no crescimento infantil, dentre eles, os mais importantes são os hormônios tireoideanos e o próprio hormônio de crescimento (GH). Nesses casos, as doenças tireoideanas, principalmente o hipotireoidismo podem causar retardo no crescimento. Além delas, a deficiência do GH também se manifesta a partir dessa idade, resultando em atraso ou impedimento do crescimento e da puberdade, gerando adultos que mal passam de um metro de altura.

Na puberdade

Na puberdade, entram em cena os hormônios sexuais: a testosterona, proveniente principalmente dos testículos, e o estrogênio, dos ovários. Esses hormônios são responsáveis pelo estirão puberal de crescimento, um rápido aumento da estatura que ocorre por volta dos 10-11 anos nas meninas, e por volta de 12-13 anos nos meninos, coincidindo com o aparecimento dos caracteres sexuais secundários em ambos. 

Após essa fase rápida de crescimento, meninos e meninas desaceleram o crescimento e atingem sua altura final, elas por volta dos 13-15 anos e eles por volta dos 16-18 anos. Logo, uma menina, que entra na puberdade precocemente será a mais alta da classe por volta dos 8- 9 anos, devido ao estirão puberal antecipado e a mais baixa por volta dos 13 anos, devido à parada precoce do crescimento determinado pelo hormônio feminino.

Hoje, sabemos, que o hormônio feminino, presente em ambos os sexos - os meninos também têm hormônios femininos - é o principal responsável pelo fechamento das placas de crescimento localizadas nas extremidades dos ossos longos e que podemos conseguir atrasar o fechamento das placas pelo bloqueio da produção do hormônio feminino. Isso pode ser feito nos meninos, sem nenhum impedimento à sua puberdade, aumentando a expectativa de altura final dos mesmos.

Predição da altura final

O que seria um crescimento normal? Muitas vezes, a expectativa dos pais é maior do que as possibilidades reais de seus filhos crescerem. Daí a pergunta mais difícil de responder: Qual será a altura final do meu filho?

Na prática, utilizamos várias fórmulas e tabelas para tentarmos dar aos pais alguma estimativa da altura final de seus filhos. Mas sempre os alertamos sobre as inúmeras possibilidades de erros das mesmas, em virtude dos múltiplos fatores que influenciam o crescimento. Se pudéssemos contar apenas com a interferência genética, acertaríamos mais ao predizer a altura final da criança ou altura média parental, utilizando a seguinte fórmula:

Menino = (altura do pai + altura da mãe + 13) dividido por 2 (± 10cm)
Menina = (altura do pai + altura da mãe - 13) dividido por 2 (± 10cm)

Diante de questionamentos sobre a altura final, temos que orientar os pais de que toda previsão de altura final é falha. O que temos que fazer é garantir condições apropriadas de crescimento para a criança, oferecendo-lhe carinho e nutrientes em doses certas. Em alguns casos, devemos oferecer também hormônios que aceleram ou permitem o crescimento, sempre com supervisão médica.

Nos casos de déficit do crescimento, quanto mais avançada as idades óssea e cronológica da criança, no início do tratamento, menores são suas chances de alcançar uma altura normal na vida adulta. Por outro lado, uma criança, que iniciou o tratamento mais precocemente, com uma idade óssea mais atrasada, terá maiores chances de crescer e alcançar as expectativas de uma altura normal, ao final do tratamento. Isso significa dizer que, quanto mais distante da puberdade essa criança estiver, suas placas de crescimento ainda estarão abertas, demonstrando a sua maior possibilidade de resposta aos estímulos do crescimento.

Causas que impedem o crescimento

1)Baixa estatura idiopática


Quando uma criança é baixa e não encontramos causas específicas para explicar tal alteração, classificamos esta condição como baixa estatura idiopática, que representa entre 60-80% dos casos de baixa estatura que encontramos na prática clínica.

Certamente, as causas para a baixa estatura existem, embora nos passem despercebidas. Essas crianças geralmente têm altura normal ao nascer, algumas vezes, têm pais também muito baixos e, outras vezes, apresentam atraso no desenvolvimento da puberdade. Na maioria dos casos, o prognóstico é bom, principalmente quando a idade óssea está atrasada em relação à idade cronológica, indicando que essa criança terá mais tempo para alcançar uma altura próxima do normal na vida adulta (> 163cm nos homens e > 150cm nas mulheres).

2)Deficiência do hormônio de crescimento (DGH)

Trata-se de causa rara de baixa estatura, ocorrendo em uma de cada 4.000 - 10.000 crianças.As crianças que apresentam deficiência do hormônio de crescimento são muito baixas em relação à altura de seus pais e apresentam uma idade óssea muito atrasada em relação à sua idade cronológica. Têm uma aparência infantil, mesmo quando alcançam idade adulta.

A DGH ocorre devido a lesões cerebrais que comprometem a glândula pituitária, onde estão as células especializadas em produzir o hormônio de crescimento. As causas das lesões podem ser tumores, radioterapia, traumatismos cranianos, infecções do sistema nervoso e defeitos genéticos. O tratamento deve ser feito através da reposição do hormônio em falta, com aplicações subcutâneas diárias.

No Brasil, alguns serviços públicos credenciados fornecem o hormônio gratuitamente aos pacientes com diagnóstico bem definido de DGH e que sejam acompanhados regularmente por eles.

O que há de novo no tratamento da criança com baixa estatura?

Até cerca de 10 anos atrás, pensávamos que os casos de baixa estatura idiopática não respondiam ao tratamento com hormônio de crescimento, ou seja, entre 60 - 80% das crianças com baixa estatura que procuravam tratamento para melhorar suas expectativas de altura final, eram acompanhadas com tratamentos paliativos, uma vez que não havia nelas nenhuma alteração detectável nos exames, além da baixa estatura. Com o avanço na compreensão dos efeitos do hormônio de crescimento, descobrimos que essas crianças respondem, sim, ao tratamento com o emprego do hormônio de crescimento. Mas para elas, as doses utilizadas devem ser maiores do que aquelas usadas nas crianças com DGH.

Mais recentemente, outro passo importante foi dado no tratamento das crianças com baixa estatura. Novos estudos científicos foram conduzidos e já conhecemos maneiras de evitar ou retardar o fechamento das placas de crescimento nas crianças com baixa estatura. Os estudos vêm mostrando que dessa forma a criança tem mais tempo para crescer, tanto de maneira natural, como através de estímulo hormonal.

O grande entrave deste tratamento é o preço muito elevado dos medicamentos. As doses diárias do hormônio de crescimento não ficam por menos de R$ 35 mil anuais para uma criança com 30kg e essas crianças devem ser tratadas durante vários anos. No caso das crianças com DGH, as possibilidades de receberem as doses gratuitamente são certas, diferente das crianças com baixa estatura idiopática, uma vez que o Estado não fornece a essas últimas a opção gratuita de tratamento. Em outros países, já existem legislações que beneficiam as crianças com graus maiores de baixa estatura, independente de terem ou não a deficiência hormonal.

Assim, é muito importante que toda criança, ao longo do seu processo de crescimento, compareça às consultas regulares ao pediatra, para acompanhamento do crescimento, permitindo, assim, a identificação e o tratamento precoces de qualquer tipo de anormalidade em seu crescimento.
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