| No último dia 23 de fevereiro, uma associação de dois medicamentos para o tratamento da obesidade foi submetida a um painel consultivo de médicos especialistas nos Estados Unidos. Eles decidiram por 20 votos a 2 que a droga teria benefícios que superam seus riscos e que deveria ser aprovada. A agência reguladora americana, o FDA, geralmente segue o conselho dos seus painéis, e deverá dar seu parecer final no dia 17 de abril próximo. No dia seguinte à votação, dada a importância do fato, esse medicamento foi manchete no The Wall Street Journal e no The New York Times. Trata-se do Qnexa, uma droga que associa o poder inibidor do apetite de uma anfetamina, a fentermina, muito semelhante ao femproporex que foi proibido recentemente no Brasil pela Anvisa, com o topiramato, um anticonvulsivante que tem se mostrado muito eficaz no tratamento da compulsão alimentar.
Muito temos escrito e repetido a cerca da importância dos medicamentos para o tratamento da obesidade. Mesmo assim, vale a pena reforçar. Ninguém é obeso porque quer, ou simplesmente porque é relaxado ou sem força de vontade. A obesidade é doença crônica e complexa, com múltiplos fatores desencadeantes. Precisa ser vista dessa maneira e precisa de remédios eficazes e que possam ser usados a longo prazo, como em outras doenças crônicas. Algumas vezes, precisamos de mais de um medicamento, pois os fatores causais podem ser múltiplos. Vamos discutir e entender as possibilidades medicamentosas realmente eficazes no tratamento da obesidade.
Como os diversos países têm tratado a obesidade
Na Europa, a agência reguladora de medicamentos - o EMEA - proibiu o medicamento sibutramina em janeiro de 2010 com a alegação de que a droga teria riscos maiores que seus benefícios. Por lá, não há opções além do Orlistat, vendido no Brasil com o nome de Xenical e Lipblock. Esse medicamento atua reduzindo a absorção intestinal de gorduras e tem um poder emagrecedor muito pequeno, uma vez que não interfere na fome ou saciedade.
Nos Estados Unidos, a Sibutramina foi retirada do mercado pelo Laboratório fabricante, a Abbott, sob a pressão das agências reguladoras européia e americana. Apesar disso, nos EUA há ainda dois medicamentos derivados anfetamínicos sendo comercializados normalmente nas farmácias e um deles é a fentermina, que é um dos componentes do novo medicamento em vias de entrar para o mercado com o aval do FDA.
No Brasil, há cerca de dois meses, a Anvisa proibiu a fabricação e comercialização de 3 medicamentos usados no tratamento da obesidade. Dois deles ainda são usados nos EUA. Atualmente, contamos apenas com dois medicamentos com indicações de bula para o uso na obesidade. Temos a sibutramina e o orlistat. Mesmo assim, eles têm várias restrições, há um formulário onde temos que assinar aceitando afirmações que não concordamos e não podem ser usados em uma grande parte dos nossos pacientes.
O uso "off label" de medicamentos na obesidade
Com a escassez de remédios para o tratamento da obesidade, tem aumentado consideravelmente o uso "off label", ou seja, medicamentos sem a indicação de bula para o tratamento da obesidade, mas que tenham se mostrado eficazes, tanto na experiência clínica da comunidade médica especializada, como em evidências científicas. Entretanto, esses medicamentos ainda não receberam a chancela das agências reguladoras para serem usados naquela condição específica.
Um exemplo de uso "off label" comprovadamente eficaz é o topiramato, que está prestes a ser aprovado para o tratamento da obesidade nos Estados Unidos. Há muitos anos esse medicamento é usado tanto lá quanto no Brasil para o tratamento das enxaquecas graves e em crises convulsivas. A experiência clínica nos mostrou e as pesquisas científicas têm comprovado que essa droga é altamente eficaz no tratamento da compulsão alimentar. Mesmo assim, na bula desse medicamento não há qualquer menção a esse efeito.
Como discutido recentemente em um webmeeting da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia há vários usos "off label" de medicamentos em medicina, principalmente em pediatria e psiquiatria. Todos eles vem sendo usados com bons efeitos, principalmente na ausência de outras drogas que tenham indicação precisa. Medicamentos antidepressivos muito úteis na TPM, medicamentos anticonvulsivantes com efeito analgésico nas dores da enxaqueca e nos transtornos do humor, medicamentos antiinflamatórios nas cólicas menstruais. Todos eles se mostram eficazes, são utilizados com muita frequência e não há em suas bulas qualquer menção a essas indicações.
Especificamente na obesidade, vários medicamentos "off label" tem se mostrado eficazes. Há alguns anos nós temos notado um crescente número de pacientes obesos com comportamentos alimentares inadequados, cuja principal característica é comer muito e, principalmente, comer sem fome. Nota-se nesses pacientes um fator impulsivo pela busca do alimento, muito parecido com aquele responsável por outros impulsos como fumar, beber ou comprar. Nesse grande grupo de obesos, os medicamentos mais eficazes e com menos efeitos colaterais tem sido alguns anticonvulsivantes, antidepressivos e medicamentos cuja indicação de bula é direcionada para a interrupção do fumo e para o alcoolismo.
Os trabalhos científicos demonstram que os comportamentos alimentares compulsivos não são tão raros como pensávamos. Eles chegam a ser encontrados em até 30% das estatísticas na população em geral e vai muito além desses valores em grupos de obesos. Em todos esses pacientes, os medicamentos que reduzem o apetite são muito pouco eficientes e, algumas vezes, podem até gerar ou agravar um quadro de ansiedade que geralmente se associa com os transtornos do impulso.
Medicamentos naturais e suplementos na obesidade
Outro fator preocupante é a multiplicidade de compostos descritos como suplementos naturais que alcançam aprovação das agências reguladoras sem estudos que comprovam suas alegações. Nesses tempos de escassez real de medicamentos eficazes para o tratamento da obesidade, eles são vendidos largamente em farmácias por todo o país alegando poderes verdadeiramente milagrosos no combate à obesidade. Alguns deles acabam por serem proibidos pela Anvisa, como aconteceu no último dia 02 de fevereiro com o composto chamado Max Burn, ou anteriormente com a Caralluma, após ampla vendagem num ciclo conhecido de procura por esses compostos naturais em todo o verão.
Todos os anos, surgem no mercado os emagrecedores ditos "naturais". Usam uma estratégia infalíveis, que é a sua vinculação à perda de peso de pessoas famosas. Assim, a caralluma emagreceu a Ivete Sangalo antes de ter sua comercialização suspensa pela Anvisa. Várias revistas estampavam em suas capas, blogs famosos traziam em suas "home pages" a publicidade desse suplemento ligada à imagem da cantora. Os pacientes chegavam ao consultório e invariavelmente solicitavam a possibilidade de também utilizar a "maravilha de emagrecer" e muitos deles tomavam independente da nossa orientação contrária.
Essa invasão de suplementos emagrecedores não ocorre apenas no Brasil. Na Europa e na América do Norte eles já nadam de braçada e tem seu comércio em franca ascensão sempre que há um endurecimento das agências reguladoras em relação aos medicamentos utilizados no tratamento da obesidade. As pessoas tentam o tratamento que lhes é permitido e esses suplementos gozam de livre trânsito também naqueles países. Nos Estados Unidos, há outdoors, letreiros luminosos nos halls dos hotéis, ônibus e trens de metrô. A publicidade é intensiva e direta aos consumidores e eles estão em toda parte.
Diferente dos medicamentos, os suplementos não têm que provar eficácia para chegar às gôndolas das farmácias e supermercados. Não são remédios nem alimentos. São Suplementos. Não tem que provar que são seguros ou que atendem às promessas de seus rótulos. Essa brecha na legislação dos órgãos reguladores faz com que a comercialização dos suplementos emagrecedores salte para cifras astronômicas sem nenhum investimento em pesquisa.
Infelizmente, não existe nenhum medicamento natural ou suplemento que realmente conduza ao emagrecimento. Por isso mesmo eles aparecem e desaparecem com a rapidez de algo que não tem nada a acrescentar. São comercializados às custas da boa fé e dos sonhos das pessoas. Hoodia gordonii, caralluma, folia magra, folia negra, ração humana, faseolamina, quitosana e tantos outros. Nunca passaram por nenhuma pesquisa científica séria e não tem, na verdade, nenhum efeito emagrecedor.
Como anda o receituário dos médicos endocrinologistas brasileiros?
Com a recente suspensão por parte da Anvisa de 3 medicamentos muito utilizados no tratamento da obesidade, dois deles ainda comercializados nos Estados Unidos, nós temos nos utilizado da sibutramina. Ela é uma droga segura e muito eficaz quando bem indicada no tratamento da obesidade. Além dela, temos também o orlistat, que diferente do afirmado no programa Fantástico, não é laxante e pode sim, ser associado a qualquer outro medicamento para a obesidade, inclusive com a sibutramina. Mas é muito pouco, pois muitos pacientes não podem receber a sibutramina e o orlistat tem um poder muito pequeno para emagrecer as pessoas, uma vez que não interfere na fome nem na saciedade.
Com a escassez de opções terapêuticas, nosso receituário tem se utilizado do uso "off label" de medicamentos com muito mais freqüência, principalmente nos 30% dos obesos nos quais o comportamento alimentar pode ser diagnosticado como compulsivo. Entretanto, a prescrição "off label" de medicamentos deve ser feita por médicos especialistas e com experiência no tratamento desses pacientes.
Como será a postura da Anvisa caso o medicamento à base de anfetamina seja aprovado nos Estados Unidos? Por aqui não podemos usar nenhum derivado anfetamínico, pois eles foram proibidos em dezembro passado pela agência reguladora. Parece que estamos na contramão do tratamento da obesidade e longe da conscientização de nossos técnicos como parece ocorrer nos Estados Unidos. Quem sabe a possibilidade do Qnexa após 13 anos sem que nenhum outro emagrecedor seja aprovado, pese na avaliação da Anvisa. Será que eles serão capazes de voltar atrás em sua rigorosa decisão? É certamente o que esperamos.
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